Hospital de Clínicas

da Universidade Federal do Triângulo Mineiro

Núcleo de Segurança do Paciente Núcleo de Segurança do Paciente

Regimento do Núcleo de Segurança do Paciente Regimento do Núcleo de Segurança do Paciente

Núcleo de Segurança do Paciente - Regimento

Capítulo I

Disposições Iniciais, Objetivos, Características

 

Art. 1.º O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM) tem a missão de proteger a saúde da população e intervir nos riscos advindos do uso de produtos e dos serviços a ela sujeitos, por meio de práticas de vigilância, controle, regulação e monitoramento sobre os serviços de saúde e o uso das tecnologias disponíveis para o cuidado.

 

Art. 2.º As ações do NSP objetivam promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco hospitalar.

 

Art. 3.º O NSP observa as seguintes normas de implantação, implementação e funcionamento:

I – Portaria do Ministério da Saúde (MS) n.º 2616, de 12 de maio de 1998, que estabeleceu as normas para o programa de controle de infecção hospitalar;

II - Portaria n.º 529, de 1 de abril de 2013, que instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP);

III - Portaria n.º 1.377, de 9 de julho de 2013, que aprovou os Protocolos de Segurança do Paciente;

IV – Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) n.º 36, de 25 de julho de 2013, que instituiu ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e outras providências.

V - Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde da Anvisa – Brasília: Anvisa, 2016;

VI - Diretriz para implantação dos núcleos e planos de segurança nas filiais da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh). Série “Diretrizes Ebserh sobre Segurança do Paciente”, volume 1, 2.ª Edição. Brasília: EBSERH. 2016;

VII - Guia curricular de segurança do paciente da Organização Mundial da Saúde (OMS): edição multiprofissional/Rio de Janeiro: Autografia, 2016;

VIII - Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA n.º 05/2019 - Orientações gerais para a notificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde;

IX - Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde - Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança do Paciente – Brasília: Anvisa, 2020.

 

Capítulo II

Natureza e Finalidade

 

Art. 4.º O NSP é uma instância colegiada, de natureza consultiva e deliberativa, subordinado diretamente ao Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente (SVSSP).

 

Art. 5.º O NSP tem por finalidade estabelecer políticas institucionais e diretrizes de trabalho, a fim de promover uma cultura hospitalar voltada para a segurança dos pacientes e pela cultura justa no controle de riscos, por meio do planejamento, desenvolvimento, controle e avaliação de programas e ações, que visem garantir a qualidade dos processos assistenciais do Hospital, pautados em evidências seguras.

 

Capítulo III

Composição/mandato

 

Art. 6.º O NSP é nomeado em portaria da superintendência e será composto, conforme disposto abaixo:

I – chefe da Unidade de Gestão de Riscos Assistenciais (UGRA), como coordenador;

II – substituto da chefia da UGRA, como vice-coordenador;

III – assistente administrativo do SVSSP, como secretário;

IV - Grupo Gestor: Ouvidor; Representante do Setor de Farmácia Hospitalar; Representante do Setor Infraestrutura Física; Representante da Divisão de Enfermagem; Representante do Grupo de Trabalho de Humanização; Representante do Setor de Hotelaria Hospitalar; Representante da Unidade de Atenção Psicossocial; Representante do Setor de Suprimentos; Representante Médico do SVSSP; Representante da Unidade de Reabilitação; Representante do Setor de Ensino da Gerência de Ensino e Pesquisa (GEP);

V - Consultores ad hoc: chefe da Divisão da Gestão do Cuidado; chefe do SVSSP; chefe do Setor de Gestão de Processos e Tecnologia da Informação; chefe da Unidade de Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalho; estatístico do Setor de Gestão da Pesquisa e Inovação Tecnológica da GEP; outros profissionais que ser fizerem necessários.

 

Parágrafo único. O NSP também contará com um Time Operacional que são Grupos Técnicos de Trabalho Temáticos, obedecendo as diretrizes de abordagem da cultura justa para a Segurança do Paciente em âmbito hospitalar, sendo organizados por líderes e vice-líderes, indicados pelo Grupo Gestor e, caso necessário, mais integrantes serão identificados por seleção interna de ampla divulgação institucional.

 

Art. 7.º O mandato dos membros do Grupo Gestor do NSP terá a duração de 2 (dois) anos, podendo ser reconduzidos.

 

Parágrafo único. Independente da motivação sobre a destituição de membro do NSP, essa ocorrerá sob apreciação e ato do Colegiado Executivo.

 

Capítulo IV

Atribuições

 

Art. 8.º São atribuições do coordenador do NSP:

I – conduzir as atividades do Núcleo;

II – convocar e presidir as reuniões;

III – cumprir e fazer cumprir as disposições estabelecidas pelo NSP;

IV – orientar e elaborar relatórios e pareceres, além de expedir demais documentos do NSP;

V - assinar os pareceres em nome do Grupo Gestor;

VI – compartilhar, junto à chefia do SVSSP, o resumo executivo das reuniões para a ciência;

VII - acionar atuação dos consultores ad hoc, por demanda do Grupo Gestor.

 

Art. 9.º São atribuições do vice-coordenador:

I – participar das reuniões, emitir votos ou pareceres;

II - auxiliar o coordenador no desempenho de suas tarefas;

III - substituir o coordenador na sua ausências e impedimentos legais.

Art. 10. São atribuições do secretário:

I - secretariar todas as reuniões do Núcleo;

II - providenciar a convocação dos membros para participação nas reuniões, por determinação do

coordenador;

III – elaborar a pauta das reuniões;

IV - redigir as atas das reuniões;

V - arquivar e manter os documentos sob supervisão;

VI - apoiar a elaboração de relatórios;

VII - auxiliar o coordenador nas tarefas administrativas.

 

Art. 11. São atribuições do Grupo Gestor:

I - deliberar as ações do Núcleo;

II – conduzir as atividades, de forma sistemática e documentada;

III - formular os planos de trabalho da equipe;

IV – elaborar relatórios técnico-científicos;

V - assegurar as ações de mobilização da comunidade hospitalar;

VI - propor critérios para decidir prioridades;

VII - assegurar o cumprimento das normatizações estabelecidas pelo NSP;

VIII – exercer a função de secretariado nas reuniões, na ausência do secretário.

 

Art. 12. São atribuições dos consultores ad hoc:

I – apoiar a condução do Grupo Gestor do NSP;

II – emitir, caso solicitado, pareceres construtivos e consistentes em virtude de domínio teórico e prático;

III – mediar processos e sanar de dúvidas sobre as evidências científicas;

IV - orientar a implementação de iniciativas que contribuam com o fortalecimento dos compromissos do NSP.

 

Art. 13. São atribuições do Time Operacional:

I - contribuir para o fortalecimento da política local de Segurança do Paciente;

II - ser o elo entre a comunidade hospitalar e o NSP, por uma perspectiva problematizadora e construtiva.

 

Capítulo V

Funcionamento

 

Art. 14. As iniciativas e o plano de trabalho a serem desenvolvidos pelo NSP deverão estar em comum acordo com a chefia do SVSSP.

 

Art. 15. O Resumo Executivo dos trabalhos do NSP, acrescido do comum acordo e ciência da chefia do SVSSP, além dos relatórios sintéticos e sistemáticos das ações desenvolvidas pelo NSP, serão apresentados ao Colegiado Executivo do HC-UFTM, para ciência e conduções.

 

Art. 16. As deliberações do NSP serão preferencialmente estabelecidas por consenso entre os seus membros, sendo que:

I - as votações, quando necessárias, serão abertas e acompanhadas de defesa verbal registradas em ata;

II - as decisões serão tomadas em votação por maioria simples dos presentes;

III - em caso de empate na votação, a decisão final caberá ao coordenador do NSP.

 

Art. 17. As reuniões do NSP serão realizadas em caráter ordinário (mensal), em dia, local e horário pré-estabelecido, de acordo com a conveniência de seus membros, devendo estas serem comunicadas com, no mínimo, 48 horas de antecedência.

 

Art. 18. As reuniões extraordinárias poderão ser convocadas pelo coordenador ou a pedido de qualquer membro do NSP, de acordo com a urgência da matéria.

 

Art. 19. As reuniões serão conduzidas pelo coordenador e, na falta deste, pelo seu vicecoordenador.

 

Art. 20. Na convocação para reunião deverá constar a pauta, podendo esta ser proposta

por qualquer membro do NSP.

 

Art. 21. O NSP poderá incluir mensalmente, em uma das suas reuniões, apresentação de trabalhos ou relatos de interesse científico podendo, para isto, contar com a participação de convidados de sua escolha.

 

Art. 22. As reuniões serão realizadas com, no mínimo, metade mais um dos membros do Núcleo, ficando as deliberações na dependência da presença deste número de membros.

 

Art. 23. De cada reunião será lavrada ata, incluindo assuntos discutidos, decisões tomadas e lista de presença.

 

Art. 24. Os membros do Grupo Gestor do NSP que faltarem a 3 (três) reuniões consecutivas, injustificadamente, serão automaticamente desligados da equipe e o pedido de sua substituição encaminhado ao Superintendente.

 

Capítulo VI

Deveres e Responsabilidades

 

Art. 25. Os membros do NSP devem exercer suas funções com celeridade e seguindo os seguintes princípios:

I - proteção à honra e à imagem dos pacientes envolvidos em incidentes em saúde;

II - garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde;

III- proteção à honra e à imagem dos profissionais envolvidos em incidentes em saúde;

IV - proteção à honra e à imagem dos fabricantes de produtos relacionados a queixas técnicas e incidentes em saúde;

V - proteção à identidade do notificador;

VI - independência e imparcialidade de seus membros na apuração dos fatos;

VII - melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde;

VIII - foco nos processos durante a apuração dos fatos e no processo decisório;

IX - disseminação contínua da cultura de segurança.

 

Art. 26. Eventuais conflitos de interesse, efetivos ou potenciais, que possam surgir em função do exercício das atividades no NSP deverão ser informados aos demais integrantes ao abrir o item de pauta.

 

Parágrafo único. O membro do Grupo Gestor estará impedido de votar quaisquer itens de pauta envolvendo a área que representa, caso seja aberto para votação.

 

Art. 27. As matérias examinadas nas reuniões do NSP têm caráter sigiloso, ao menos até sua deliberação final, quando será decidida sua forma de encaminhamento.

 

Parágrafo Único. Os membros do Grupo Gestor não poderão manifestar-se publicamente sobre quaisquer assuntos tratados no NSP, cabendo ao coordenador do Núcleo o encaminhamento de assuntos a serem publicados para apreciação do Colegiado Executivo.

 

Capítulo VII

Prerrogativas e Competências do NSP

 

Art. 28. São competências do Grupo Gestor do NSP:

I – manifestar-se quanto à definição de métodos, de procedimentos científicos e tecnológicos relativos, particularmente, às ações da instituição sobre a segurança do paciente;

II - manifestar-se quanto à necessidade de elaboração no âmbito do HC-UFTM de protocolos de segurança do paciente publicados pelo MS;

III - manifestar-se quanto à necessidade de elaboração de protocolos de segurança do paciente suplementares aos publicados pelo MS;

IV- obter, planejar, monitorar e avaliar ações relativas à segurança do paciente atuando conforme a tríade:

a) estrutura: recursos físicos, humanos, materiais e financeiros envolvidos na assistência ao paciente;

b) processo: conjunto de atividades desenvolvidas pelos profissionais que participaram diretamente do cuidado prestado ao paciente, como por exemplo, diagnóstico, tratamento e reabilitação;

c) resultado: produto final da assistência prestada, dependendo diretamente da estrutura e dos processos utilizados nos serviços de saúde. (Refere-se a uma mudança significativa entre o estado atual de saúde do paciente e o estado do futuro. Os resultados podem ser negativos - qualquer tipo de incidente, que tenha potencial para causar danos aos pacientes; ou positivos - cura ou recuperação do estado fisiológico, físico e emocional).

V - subsidiar a instituição nos aspectos pertinentes à segurança do paciente;

VI – instituir e supervisionar a execução de atividades específicas para atender os itens essenciais à segurança do paciente;

VII - realizar a divulgação de trabalhos operacionais e científicos, visando a difusão de conhecimento das áreas de sua competência.

 

Art. 29. O NSP deve promover ações para a gestão do risco no âmbito da instituição, tais como;

I - prever a mitigação de Eventos Adversos (EAs), especialmente aqueles sabidamente evitáveis e os que nunca devem ocorrer;

II - fazer uso de ferramentas de gestão de risco para o processo investigatório;

III - conhecer o processo de tal forma que se antecipe aos problemas, identificando os pontos críticos de controle de cada uma dessas etapas.

 

Art. 30. O Grupo Gestor do NSP deve desenvolver ações para a integração e a articulação

multiprofissional no âmbito da instituição.

 

Parágrafo único. O processo de elaboração e desenvolvimento das ações e atividades do NSP necessita ser conduzido de forma participativa, com envolvimento da direção, de profissionais da assistência, do ambiente e da administração.

 

Art. 31. O NSP deve promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados, incluindo aqueles envolvidos na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos e propor ações preventivas e corretivas.

 

Art. 32. O NSP deve promover a gestão de riscos e definir ações e estratégias no Plano de Segurança do Paciente (PSP) em Serviços de Saúde, envolvendo as áreas de maior risco nos serviços de saúde, da seguinte forma:

I - elaborar, divulgar e manter atualizado o PSP, divulgação delegáveis a outros serviços na instituição, bem como:

a) pequenas alterações no plano devem ser sinalizadas e amplamente divulgadas;

b) a atualização periódica do instrumento deve ser realizada sempre que existir risco iminente de problemas envolvendo novas tecnologias e houver uma drástica alteração na realização de procedimentos e processos;

II - acompanhar as ações vinculadas ao PSP:

a) os integrantes do NSP devem assumir uma postura proativa, identificando e procurando os vários setores dos serviços de saúde para a discussão das soluções possíveis para os problemas encontrados;

b) promover a melhoria dos processos de trabalho pelo estabelecimento de boas práticas;

c) incorporar a participação do paciente na decisão do seu cuidado, sempre que possível.

III - implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores, abordando os seguintes temas:

a) Higiene das mãos;

b) Cirurgia Segura;

c) Prevenção de Lesão por Pressão (LPP);

d) Identificação do paciente;

d) Prevenção de quedas;

e) Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos.

IV - estabelecer, avaliar e monitorar barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde, que podem ser:

a) profissionais capacitados;

b) uso de protocolos de segurança do paciente;

c) dose unitária de medicamentos;

d) outros a serem definidos.

V - desenvolver, implantar, avaliar, monitorar, acompanhar e manter atualizado plano e os programas de capacitação em segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde, sendo a etapa de implantação delegável a outros serviços do hospital, difundindo conhecimentos sobre o tema, capacitando, periodicamente, profissionais que atuam nos serviços de saúde em ferramentas da qualidade e segurança do paciente.

VI - analisar e avaliar os dados sobre incidentes e EAs decorrentes da prestação do serviço de saúde, da seguinte forma:

a) busca ativa em prontuários;

b) reuniões de serviço;

c) demais a serem definidas.

VII - compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e EAs decorrentes da prestação do serviço de saúde, estimulando a continuidade da notificação.

VIII – notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) os EAs decorrentes da prestação do serviço de saúde, estimulando os profissionais a notificar os EAs sem ameaça e punição, estabelecendo a cultura justa, criando um ambiente onde riscos, falhas e danos podem ser facilmente reportados, por meio de:

a) Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (Notivisa) onde os links para notificação estão disponibilizados no Portal da Anvisa (www.anvisa.gov.br) e Hotsite Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde:

 (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html);

b) acompanhar o processo de notificação;

c) analisar e avaliar as notificações sobre e queixas técnicas selecionadas pelo SVSSP;

IX - Manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações de EAs, nas seguintes condições:

a) se o serviço de saúde não detectar nenhum EA durante o período de notificação, o NSP deverá arquivar como ocorrência relativa àquele mês ausência de EAs naquele estabelecimento, nesse caso, não há necessidade de notificação negativa ao SNVS;

b) em caso de denúncia, inspeção sanitária ou outro tipo de atuação regulatória;

X - acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias;

XI - avaliar e monitorar as ações vinculadas ao PSP em Serviços de Saúde;

XII - priorizar a implantação dos Protocolos de Segurança do Paciente determinados pelo MS, Anvisa, Ebserh e realizar o monitoramento dos respectivos indicadores, sendo a etapa de implantação delegável a outros serviços do hospital;

XIII - desenvolver, implantar, avaliar, monitorar e manter atualizado o plano de comunicação social em saúde quanto aos temas referentes à segurança do paciente, sendo a etapa de implantação delegável a outros serviços do hospital;

XIV - promover e acompanhar ações de disseminação sistemática da cultura de segurança com foco no aprendizado e desenvolvimento institucional;

XV - promover e acompanhar ações de melhoria de qualidade alinhadas com a segurança do paciente, especialmente aquelas relacionadas aos processos de cuidado e do uso de tecnologias; da saúde;

XVI - elaborar proposta de metas e indicadores para inserção nos processos de contratualização;

XVII - apoiar a Ebserh Sede no desenvolvimento de estratégias de segurança do paciente para a rede da Empresa;

XVIII - participar de eventos e demais ações promovidas pela Ebserh Sede sobre segurança do paciente e qualidade.

 

Capítulo VIII

Operacionalização dos Times Operacionais

 

Art. 33. O NSP criará Times Operacionais para fortalecer a implementação e fortalecimento das ações voltadas à segurança do paciente.

 

§ 1.º Os Times Operacionais serão compostos por líder e vice-líder e serão indicados pelo Grupo Gestor do NSP.

 

§ 2.º Cada Time Operacional deverá contar, além do líder e vice-líder, com, no mínimo 12 a no máximo 20 integrantes, que serão selecionados por processo específico de ampla divulgação. A seleção contemplará edital interno, com critérios específicos e detalhados; deverão ser integrantes colaboradores das três (3) Gerências do Hospital e todos os selecionados serão posteriormente nomeados pelo Colegiado Executivo.

 

§ 3.º É responsabilidade do líder e vice-líder pactuarem junto ao Grupo Gestor do NSP as estratégias de monitoramento das atividades do Time Operacional, lembrando que os integrantes dos times são fundamentais para problematizar a realidade e apoiar a tomada de decisão e implementação das ações/diretrizes a serem elaboradas de forma coletiva.

 

§ 4.º A atuação do Time Operacional será regimentada por uma Rotina Operacional Padrão específica.

 

Art. 34. Os Times Operacionais serão organizados, de acordo com os protocolos básicos de segurança do paciente e descritas suas finalidades abaixo:

I - Identificação do Paciente: garantir a correta identificação do paciente, a fim de reduzir a ocorrência de incidentes (O processo de identificação do paciente deve assegurar que o cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina);

II - Comunicação Efetiva: garantir a segurança do paciente no ambiente hospitalar enfatizando a comunicação efetiva como meta a ser atingida pela equipe interdisciplinar, bem como também, proporcionar um ambiente de trabalho harmonioso com assistência livre de danos;

III - Segurança na prescrição, uso e Administração de Medicamentos: promover práticas seguras no uso de medicamentos em estabelecimentos de saúde;

IV - Cirurgia Segura: determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da segurança na realização de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto, por meio do uso da Lista de Verificação de Cirurgia Segura desenvolvida pela OMS;

V - Higiene das mãos: instituir e promover a higiene das mãos nos serviços de saúde do país com o intuito de prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), visando à segurança do paciente, dos profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos nos cuidados aos pacientes.

VI – LPP: promover a prevenção da ocorrência de LPP e outras lesões da pele;

VII - Queda: reduzir a ocorrência de queda de pacientes nos pontos de assistência e o dano dela decorrente, por meio da implantação/implementação de medidas que contemplem a avaliação de risco do paciente, garantam o cuidado multiprofissional em um ambiente seguro, e promovam a educação do paciente, familiares e profissionais.

VIII - Qualidade Hospitalar: assessorar a promoção de ações institucionais de melhoria contínua na gestão dos processos, elevando o padrão dos serviços prestados por meio de indicadores da qualidade, avaliação da satisfação dos usuários, definição de metodologias e ferramentas da qualidade e controle dos instrumentos administrativos que compõem a estrutura organizacional.

IX - Flebite: melhorar assistência do paciente na terapia intravenosa, levantar indicadores de qualidade e atuar nos possíveis eventos adversos.

X - Outros EAs serão analisados pelo Grupo Gestor e, se necessário, encaminhados aos consultores ad hoc.

 

Capítulo IX

Disposições Finais

 

Art. 35. Este regimento poderá ser modificado no todo ou em parte por proposta dos membros do NSP, mediante aprovação em reunião convocada para esta finalidade.

 

Art. 36. Os casos omissos serão resolvidos pelo NSP em reunião e deliberados para discussão junto ao Colegiado Executivo, com a presença, se necessário, na reunião do colegiado, do coordenador do NSP para prestar esclarecimentos.

 

Art. 37. O presente regimento entra em vigor na data de sua publicação.

 

1. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

 

2. ANEXOS

2.1. Conceitos Básicos

· Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico;

· Evento Adverso: incidente que resulta em dano ao paciente;

· Evento Sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física grave (perda de membro ou função) ou psicológica, ou risco dos mesmos. Assinalam necessidade de investigação imediata bem como sua resposta;

· Gestão de Risco: aplicação sistemática e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam s segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional;

· Hemovigilância: conjunto de procedimentos para monitoramento das reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes, visando melhorar a qualidade dos produtos e processos em hemoterapia e aumentar a segurança do paciente.

· Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano

desnecessário ao paciente;

· Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde: documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde;

· Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde;

· Tecnologias em Saúde: conjunto de equipamentos, medicamento, insumos e procedimentos utilizados na atenção à saúde, bem como processos de trabalho, a infraestrutura e a organização do serviço de saúde.

 

2.2 Never Events (Quadro 1)

São considerados never events no sistema NOTIVISA 2.0:

· Óbito ou lesão grave de paciente associados a choque elétrico durante a assistência dentro do serviço de saúde;

· Procedimento cirúrgico realizado em local errado. Procedimento cirúrgico realizado no lado errado do corpo;

· Procedimento cirúrgico realizado no paciente errado. Realização de cirurgia errada em um paciente;

· Retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após a cirurgia;

· Óbito intra-operatório ou imediatamente pós-operatório/pós-procedimento em paciente ASA (American Society of Anestesiology) Classe 1;

· Óbito ou lesão grave de paciente resultante de perda irrecuperável de amostra biológica insubstituível;

· Gás errado na administração de oxigênio (O2) ou gases medicinais. Contaminação na

administração de O2 ou gases medicinais;

· Alta ou liberação de paciente de qualquer idade que seja incapaz de tomar decisões, para outra pessoa não autorizada;

· Óbito ou lesão grave de paciente associado à fuga do paciente;

· Suicídio de paciente, tentativa de suicídio ou dano autoinfligido que resulte em lesão séria durante a assistência dentro do serviço de saúde;

· Óbito ou lesão grave de paciente associados ao uso de contenção física ou grades da cama durante a assistência dentro do serviço de saúde;

· Inseminação artificial com o esperma do doador errado ou com o óvulo errado;

· Óbito ou lesão grave materna associado ao trabalho de parto ou parto em gestação de baixo risco;

· Óbito ou lesão grave de paciente resultante de falha no seguimento ou na comunicação de resultados de exame de radiologia;

· Óbito ou lesão grave de paciente ou colaborador associado à introdução de objeto metálico em área de Ressonância Magnética;

· Óbito ou lesão grave de paciente associado à queimadura decorrente de qualquer fonte durante a assistência dentro do serviço de saúde;

· LPP, estágio III (perda total de espessura tecidual – tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, sem exposição dos ossos, tendões ou músculos)

· LPP, estágio IV (perda total de espessura dos tecidos com exposição dos ossos, tendões ou músculos)

Quadro 1 – Never Events

Fonte: ANVISA (NOTIVISA 2.0)

Nota técnica n.º 05/2019 GVIMS/GGTES/ANVISA

 

2.3. Grau de Dano

Nenhum: nenhum sintoma ou nenhum sintoma detectado e não foi necessário nenhum tratamento;

Leve: sintomas leves, perda de função ou danos mínimos ou moderados, mas com duração rápida, e apenas intervenções mínimas sendo necessárias (ex.: observação extra, investigação, revisão de tratamento, tratamento leve;

Moderado: paciente sintomático, com necessidade de intervenção (ex.: procedimento terapêutico adicional, tratamento adicional), com aumento do tempo de internação, com dano ou perda de função permanente ou de longo prazo;

Grave: paciente sintomático, necessidade de intervenção para suporte de vida, ou intervenção clínica/cirúrgica de grande porte, causando diminuição da expectativa de vida, com grande dano ou perda de função permanente ou de longo prazo;

Óbito: dentro das probabilidades, em curto prazo o evento causou ou acelerou a morte.

 

 

Publicado no Boletim de Serviço HC-UFTM/Filial Ebserh n.º 294, de 6 de julho de 2020