Hospital de Clínicas

da Universidade Federal do Triângulo Mineiro

Regimento NIR

Regimento do Núcleo Interno de Regulação

 

Capítulo I
Da legislação


Art. 1.º O Núcleo Interno de Regulação - NIR - do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro/Filial Ebserh foi estruturado, considerando a Portaria n.º 3.390, de 30 de dezembro de 2013, do Ministério da Saúde que:
I - instituiu a Política Nacional de Atenção Hospitalar, no âmbito do Sistema Único de Saúde, estabelecendo- se as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde;
II - determinou em seu Artigo 11, parágrafo 6.º, que o gerenciamento dos leitos será realizado na perspectiva da integração da prática clínica no processo de internação e de alta, preferencialmente por meio da implantação de um Núcleo Interno de Regulação ou Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH).
Parágrafo único. O objetivo da criação do NIR pela supracitada portaria é aumentar a ocupação de leitos e otimizar a utilização da capacidade instalada, melhorando o atendimento ao usuário.

 

Capítulo II
Das definições

 

Art. 2.º O NIR do HC-UFTM possui natureza técnico-administrativa permanente, com a finalidade de fiscalizar e deliberar sobre temas relacionados às atividades e atribuições na Instituição, referentes à regulação, controle e avaliação dos serviços prestados, com vistas a:
I - qualificar os fluxos e processos de trabalho internos;
II - otimizar os recursos institucionais;
III - responsabilizar todos os profissionais responsáveis pelo atendimento ao usuário e pelo uso dos recursos.

 

Capítulo III
Da composição, mandato e funcionamento 


Art. 3.º O NIR terá composição multidisciplinar, contando com pelo menos oito componentes, sendo um coordenador, todos designados pelo superintendente em portaria:
I - coordenador;
II - médico regulador;
III - enfermeiro regulador dos leitos hospitalares;
IV - assistente social;
V - psicólogo;
VI - referência técnica (Grupo Consultivo);
VII - secretário;
VIII - assistente Administrativo.

 

Art. 4.º Os componentes do NIR serão divididos da seguinte forma:
I - grupo executivo hospitalar;
II - grupo executivo ambulatorial;
III - grupo executivo de regulação;
IV - grupo administrativo;
V - grupo consultivo.
Parágrafo único. O Grupo Consultivo está constituído por:
I - responsável pela Divisão Médica;
II - responsável pela Divisão de Gestão do Cuidado;
III - responsável pelo Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente;
IV - responsável pela Unidade de Cuidados Intensivos;
V - responsável pelo Serviço de Patologia Especial;
VI - responsável pelo Setor de Apoio Terapêutico;
VII - responsável pela Unidade de Pronto Socorro;
VIII - responsável pela Divisão de Enfermagem;
IX - responsável pela Unidade de Diagnóstico por Imagem;
X - assessoria Técnica em Extensão Universitária;
XI - assessoria Jurídica.


Art. 5.º O mandato dos componentes do NIR será de dois anos podendo haver recondução, de acordo com as necessidades do núcleo e disponibilidade dos membros. 


Art. 6.º A destituição de algum membro do NIR só poderá ocorrer sobre apreciação da chefia do setor de regulação, com anuência do Superintendente.


Art. 7.º O NIR reunir-se-á, ordinariamente, quinzenalmente e extraordinariamente quando convocado pelo Coordenador, ou a requerimento da maioria simples de seus membros e/ou do Setor de Regulação e Avaliação em Saúde.

 

Art. 8.º O NIR instalar-se-á e deliberará com a presença da maioria simples dos seus membros, excetuando os membros do Grupo Consultivo.
§ 1.º As deliberações tomadas ad referendum deverão ser encaminhadas ao Plenário da Comissão para deliberação desta, na primeira reunião seguinte.
§ 2.º As deliberações do NIR serão consubstanciadas em notas/relatórios endereçadas ao Superintendente.


Art. 9.º É facultado ao Coordenador e aos membros do NIR solicitar o reexame de qualquer decisão exarada na reunião anterior, justificando possível ilegalidade, inadequação técnica ou de outra natureza.

 

Art. 10. As reuniões do NIR obedecerão à seguinte rotina:
I - verificação da presença do (a) Coordenador (a) e, em caso de sua ausência, abertura dos trabalhos por um substituto indicado pelo mesmo;
II - verificação de presença e existência de “quorum” (50% mais um, entre os membros dos Grupos Executivo e Administrativo);
III - leitura e/ou apresentação de pauta;
IV - discussão e aprovação de pareceres;
V - deliberação de ações a serem executadas por cada membro envolvido nos pareceres;
VI - organização da pauta da próxima reunião.
Parágrafo único. Em caso de urgência ou de relevância de alguma matéria, o NIR, por voto da maioria, poderá alterar a sequência estabelecida neste artigo.

 

Art. 11. A reunião será organizada com os expedientes ou pautas apresentados para discussão, acompanhadas dos pareceres, súmulas e relatórios. 
§ 1.º A pauta será comunicada previamente a todos os membros, com antecedência mínima
de três dias para as reuniões ordinárias e dois dias para as extraordinárias.
§ 2.º Após a leitura da pauta, o Coordenador, ou seu substituto, deve submetê-la à discussão,
dando a palavra aos membros que solicitarem.
§ 3.º O membro que não se julgar suficientemente esclarecido quanto à matéria em exame, poderá pedir vistas sobre o tema, propor diligências ou adiamento da discussão e das deliberações.
§ 4.º O prazo de vistas será encerrado com a realização da próxima reunião ordinária.

 

Art. 12. As deliberações serão divulgadas à Comunidade Hospitalar por meio de boletins eletrônicos ou impressos.

 

Capítulo IV
Das competências

 

Art. 13. Caberá ao NIR:
I - apoiar as equipes das unidades no correto fluxo do paciente no complexo hospitalar;
II - conferir as etapas do tratamento para que o paciente receba cuidado integral às suas necessidades de saúde durante o processo terapêutico;
III - auditar a regulação de leitos das unidades de internação, seguindo a lógica das necessidades sazonais e epidemiológicas próprias da população atendida;
IV - auditar a regulação de consultas e procedimentos de todas as unidades, seguindo a lógica das necessidades sazonais e epidemiológicas próprias da população atendida e a contratualização estabelecida;
V - acompanhar a efetividade clínica e, em caso de desequilíbrio entre a demanda e a oferta de leitos, utilizar critério de admissão por risco;
VI - discutir com as equipes a ampliação da efetividade clínica para melhor aproveitamento de recursos;
VII - participar da criação e implementação de protocolos clínicos baseados no perfil de morbimortalidade hospitalar, na Medicina Baseada em Evidência, na Enfermagem Baseada em Evidência e na Saúde Pública Baseada em Evidência, com foco nas Linhas de Cuidado; 
VIII - atuar como facilitador na implantação do Projeto Terapêutico Singular (PTS), especialmente para os pacientes de longa permanência;
IX - monitorar o Tempo Médio de Permanência (TMP) das internações e identificar possíveis inconsistências e suas causas;
X - monitorar o Tempo de Espera de Cirurgia e identificar possíveis inconsistências e suas causas;
XI - monitorar a taxa de reinternação hospitalar e identificar possíveis inconsistências e suas causas;
XII - participar da criação e implementação do Plano de Alta Hospitalar baseado no perfil de morbimortalidade hospitalar, na Medicina Baseada em Evidência, na Enfermagem Baseada em Evidência e na Saúde Pública Baseada em Evidência, com foco nas Linhas de Cuidado;
XIII - realizar o monitoramento contínuo do Plano Diretor de Regionalização, juntamente com a Secretaria Municipal de Saúde (SMS), sede da Rede de Atenção à Saúde (RAS) e municípios da região ampliada, alta e média complexidade, através do acompanhamento das cotas de procedimentos por município, previstas na Programação Pactuada Integrada (PPI);
XIV - integrar o serviço aos outros hospitais da rede assistencial local e fora da macrorregião para o remanejamento de pacientes, quando as condições clínicas permitirem, para realização de procedimentos de apoio diagnóstico e terapêutico não disponíveis no serviço, com vistas à diminuição das taxas de permanência e aumento das taxas de ocupação e rodiziamento da Instituição.


Capítulo V
Das atribuições


Art. 14. São atribuições do Coordenador do NIR:
I - instalar o Núcleo e presidir suas reuniões;
II - indicar seu substituto eventual;
III - representar o NIR em suas relações internas e externas;
IV - suscitar pronunciamento do NIR quanto às questões relativas aos documentos e informações médicas e de dados estatísticos sobre qualidade da assistência e fechamento de contas;
V - coordenar as discussões e deliberações e, quando for o caso, exercer direito de desempate; 
VI - indicar membros pertencentes ou não ao Núcleo e a seu conselho consultivo para realização de estudos, levantamentos e emissão de pareceres, necessários à efetivação do trabalho do NIR;
VII - coordenar as auditorias realizadas pela comissão.


Art. 15. Caberá ao Médico Regulador:
I – acompanhar o Sistema SUS Fácil de urgência e emergência;
II - acompanhar o cumprimento do fluxo adequado de pacientes nas diversas portas de entrada da instituição;
III - estabelecer contato com a Regulação Externa para agilizar o fluxo de transferência de pacientes;
IV - fazer contato com as equipes médicas e de chefias dos setores de métodos diagnósticos para agilizar transferências e permanências prolongadas de pacientes nos diversos setores da instituição;
V - participar, juntamente com as equipes envolvidas no cuidado em saúde, da elaboração de fluxos de transferências internas com vistas a sua maior agilidade.

 

Art. 16. Caberá ao Enfermeiro Regulador de Leitos:
I - estar ciente de todos os leitos disponíveis na instituição e suas destinações;
II - ser responsável pela priorização das transferências dos pacientes da unidade de Pronto Atendimento para as Enfermarias e Centros de Terapia Intensiva (CTIs) conforme a classificação de risco, em comum acordo com a equipe médica;
III - ser responsável pela cessão de leitos em prioridade para os pacientes provenientes dos CTIs, Salas de Recuperação Pós-Anestésica e Pronto Socorro;
IV - coordenar a admissão dos pacientes para procedimentos eletivos nas respectivas enfermarias, de acordo com a solicitação e comunicação prévia das equipes responsáveis;
V - coordenar a admissão no Pronto Socorro dos pacientes aceitos via SUS Fácil, de acordo com a disponibilidade de leitos naquele setor;
VI - coordenar o serviço de Acolhimento da Unidade de Pronto Socorro;
VII – redistribuir os leitos institucionais no caso de superlotação;
VIII – monitorar a admissão de pacientes de Alta Complexidade conforme pactuação da Instituição;
IX - colaborar com os possíveis mutirões e campanhas de procedimentos através da disponibilização de leitos. 

Art. 17. Caberá ao Assistente Social:
I - elaborar, programar, executar e avaliar juntamente com a instituição e as equipes multiprofissionais de referência, políticas sociais centradas nas necessidades individuais e coletivas dos usuários, a partir da compreensão do processo de saúde e doença, objetivando a garantia da universalidade de acesso, equidade e integralidade na atenção hospitalar e ambulatorial;
II - participar juntamente com a instituição e as equipes multiprofissionais de referência, na elaboração, programação, execução e avaliação dos processos de transferências internas e externas do cuidado aos usuários, de forma humanizada, responsável e segura, viabilizando a continuidade do cuidado por meio da articulação do hospital e ambulatório com as demais políticas e serviços de atenção da rede;
III - participar juntamente com a instituição e as equipes multiprofissionais de referência, dos processos de organização dos fluxos internos e externos de referência e contrarreferência dos usuários atendidos no hospital e ambulatório, de forma humanizada, responsável e segura;
IV - realizar juntamente com a instituição e as equipes multiprofissionais de referência, ações de articulação do trabalho em rede, envolvendo todos os serviços de atenção à saúde e sócio-assistenciais, que tenham interfaceamento com o processo de cuidado integral, buscando ampliar os recursos de intervenção na perspectiva de viabilizar a continuidade do cuidado integral ao usuário;
V - elaborar, emitir e discutir junto ao NIR, de maneira sistemática e continuada, relatórios que demonstrem demandas identificadas no processo de cuidado integral ao usuário, diagnosticados em todas as áreas de intervenção do serviço social no hospital e ambulatório;
VI - participar juntamente com a instituição e as equipes multiprofissionais de referência, da organização dos fluxos e do monitoramento da utilização dos sistemas que envolvam a entrada e saída de usuários no serviço, por meio do sistema de transferência intermunicipal e interestadual;
VII - elaborar, programar, executar e avaliar juntamente com a instituição e as equipes multiprofissionais ações que garantam a informação e orientação dos usuários e familiares quanto aos seus direitos e deveres enquanto cidadãos usuários do SUS, bem como das demais políticas sociais.


Art. 18. Caberá ao Psicólogo do NIR:
I - promover o suporte psicológico aos pacientes internados nas enfermarias e o apoio emocional aos familiares, tendo como objetivo principal minimizar o sofrimento provocado pelo processo de hospitalização, focalizando o conjunto de fatos inseridos na internação e suas implicações na vida do paciente e de seus familiares;
II - trabalhar terapeuticamente a relação emocional do paciente com a sua doença e/ou momento de crise pela necessidade de permanência no hospital para tratamento;
III - orientar o paciente durante o processo de internação adiando o quadro psíquico e intercorrências emocionais;
IV - favorecer a expressão não verbal do paciente sem possibilidade de comunicação, através de técnicas adaptativas à situação aliviando o estresse, sempre com o caráter preventivo em saúde mental;
V - colaborar na assistência integral ao paciente e sua família;
VI - favorecer a expressão de sentimentos e emoções dos pacientes e seus familiares sobre seu tratamento e vivência no hospital, ambiente ansiógeno por excelência e mobilizador de conflitos;
VII - ampliar através de técnicas psicológicas, a consciência adaptativa do doente frente ao ambiente estressor, levando em conta o caráter deste paciente e seus recursos internos de enfrentamento;
VIII - estimular a equipe a perceber suas dificuldades em lidar com situações críticas;
IX - acompanhar e preparar psicologicamente os familiares de pacientes em situações críticas como pré-óbitos ou risco de morte súbita, morte encefálica, coma e impacto de eventos traumáticos;
X - estimular pacientes comatosos com ações especiais, visando ampliar as possibilidades humanizadas, o que se traduz em cuidado intenso e afetivo momentaneamente incapacitado de reações observáveis;
XI - realizar acompanhamento psicológico de familiares oferecendo condições para expressão de dúvidas, fantasias, falsos conceitos em relação à doença e à necessidade de permanência do paciente no hospital;
XII - amenizar angústias e ansiedades frente a situação hospitalar;
XIII - trabalhar vínculo mãe bebê;
XIV - trabalhar aspectos da sexualidade, envolvidos na doença e no tratamento;
XV - preparar emocionalmente o paciente para realização de cirurgias ou procedimentos invasivos;
XVI - trabalhar aspectos adaptativos que contribuem com a readaptação do paciente no pós-alta;

XVII - trabalhar aspectos emocionais que contribuam na adesão ao tratamento; 
XVIII - orientar os pais sobre maneiras adequadas de informar a criança sobre hospitalização ou morte familiar;
XIX - auxiliar no enfrentamento de situação de luto e morte;
XX - desenvolver atividades com estagiários em Psicologia da Saúde (graduandos e formados-residentes) e outros profissionais de saúde, atuando de forma integrada, colaborando para uma visão global dos pacientes e familiares.


Art. 19. Cabe à Referência Técnica (Grupo Consultivo) a função de fornecer subsídios técnicos para o trabalho do NIR, quando este necessitar.


Art. 20. Caberá ao Secretário do NIR:
I - organizar a pauta;
II - receber e protocolar os processos e expedientes;
III - manter controle dos prazos legais e regimentais referentes aos processos que devam ser reexaminados nas reuniões do NIR;
IV - providenciar o cumprimento das diligências determinadas;
V - lavrar termos de abertura e encerramento dos livros de ata, de protocolo, de registro de atas e de registro de deliberações, rubricando-os e mantendo-os sob sua guarda;
VI - lavrar e assinar as atas de reuniões do NIR;
VII - elaborar relatório anual das atividades do NIR;
VIII - providenciar, por determinação do Coordenador, a convocação das sessões ordinárias e extraordinárias, que deverá conter a pauta das reuniões;
IX - realizar outras funções determinadas pelo presidente, relacionadas ao serviço.


Art. 21. Caberá ao Assistente Administrativo:
I – representar o NIR em cada setor do Hospital;
II - captar as informações necessárias nos diversos setores e comunicar os membros responsáveis para que a equipe possa atuar.


Capítulo VI
Disposições gerais


Art. 22. O Serviço de Apoio Administrativo proporcionará a infraestrutura necessária a assegurar o suporte técnico, científico e operacional, indispensáveis à eficiência do NIR.

Art. 23. O NIR, observada a legislação vigente, estabelecerá normas complementares relativas ao seu funcionamento e a ordem dos trabalhos.

 

Art. 24. Os casos omissos serão resolvidos pelo NIR, em cotejo com a Superintendência.


Art. 25. Este Regimento entra em vigor na data de sua publicação e revoga o regimento interno do NIR, publicado no Boletim de Serviço do HC-UFTM n.º 39, de 23 de fevereiro de 2015.

 

Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 3.390, de 30 de dezembro de 2013. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar, no âmbito do Sistema Único de Saúde, estabelecendo- se as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde. 

 

 

Publicado no Boletim de Serviço HC-UFTM/Filial Ebserh n.º 56, de 26 de agosto de 2015, p. 25-34